骨二科,指南本地化,健康教育降低住院病人深静脉血栓风险理解血栓预防相关指南血栓预防指南要求医院根据实际情况制定血栓预防临床策略该手册基于英国国民健康服务系统(NHS)关于深静脉血栓预防的健康教育内容,根据国内静脉血栓相关指南略作修改。读者对象是住院病人,同时也针对他们的家属和陪护。现代医学要求医生根据病人实际情况、不同病情制定个体化治疗方案该手册帮助你理解在医院可能实施的护理和治疗方法,而不是对深静脉血栓疾病及其预防措施的详细阐述。如果你认为有必要,你可以继续向你的主管医师咨询医疗措施相关内容。手册中包含治疗和护理建议,对象为:所有成人(年龄≥18岁)住院病人(包括接受单日住院者)不包含下列对象:年龄小于18岁门诊就诊病人就诊于急诊部但尚未住院者在家疗养或在养老院的老年病人在家疗养或在养老院的瘫痪病人缩略语VTE静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism,VTE)DVT深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT)PE肺栓塞(pulmonary embolism,PE)NHS英国国民健康服务系统(National Health Service,NHS)NICE英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)ACCP美国胸科医师协会(American College of Chest Physicians,ACCP)IPC间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)AES抗栓袜(Anti-Embolism Stockings,AES)VCF腔静脉滤器(vena cava filter,VCF)GP全科医师,家庭医生,社区医生(General Practitioner,GP)HRT激素替代治疗(hormone replacement therapy,HRT)下肢深静脉血栓(DVT )在身体不舒服并且缺乏活动时容易发生DVT深静脉血栓(deep vein thrombosis , DVT),常发生在腿部。如果凝血块脱落,则可以通过血流到达肺部,这种情况叫做肺栓塞(PE),可以致命。DVT和PE两者称为静脉血栓栓塞症(VTE)。外伤可以启动凝血机制,目的是止血。缺少活动可以使血流变慢,而易于凝固。不健康状态也可以使血液变得暂时“粘滞”。“脑血栓”、“心肌梗死”,是一种“血栓”。疾病状态和缺乏活动时容易发生DVT。住院病人,DVT风险增高。需要进行血栓风险评估和预防。DVT发生风险一定程度上与为什么住院和将进行什么治疗有关,例如是否需要手术。一些人有着固然“风险因素”,以至于更容易发生DVT。例如,如果是孕妇或近期生产,就会有着特殊的风险因素。DVT危险因素在入院时,你的主管医师将对你进行DVT风险评估。住院后,不管病情是否变化,在24小时内将进行再次评估。如果有下列情况,你在面对DVT风险:超过90分钟的手术,或超过60分钟的腿部、髋部、腹部手术。炎症疾病手术或腹部疾病手术,例如阑尾炎至少3天限制在床上、没有帮助无法步行、每天大部分时间躺或坐。比平时活动明显减少、手术、严重损伤同时具有其它情况:癌症治疗期间年龄大于60岁在心脏病监护病房(CCU)治疗脱水易栓症(一种血液易于凝固的疾病)严重超重(体重指数超过30以上)健康状况不良,例如心肺问题;传染病,例如肝炎;炎症性疾病,例如风湿性关节炎自己或近亲有DVT病史使用含雌激素避孕药(复合避孕药)激素替代疗法(HRT)治疗中静脉曲张静脉炎(疼痛、肿胀)怀孕或生产后6周内妇女的DVT危险因素如果是孕妇或生产后6周,会额外面对独立的风险因素至少3天限制在床上、没有帮助无法步行、每天大部分时间躺或坐。癌症治疗期间年龄大于35岁在心脏病监护病房(CCU)治疗脱水大量失血或输血治疗后易栓症(一种血液易于凝固的疾病)严重超重(体重指数比怀孕前增长30以上,或怀孕早期快速增长)健康状况不良,例如心肺问题;传染病,例如肝炎;炎症性疾病,例如风湿性关节炎自己或近亲有DVT病史孕期疾病,如先兆子痫该次怀孕预期或已经生产超过1个(双胞胎或多胞胎)静脉曲张静脉炎(疼痛肿胀)手术(包括剖宫产)如果有DVT风险,主管医师还要评估住院治疗期间是否要面对出血问题。这工作要在使用药物预防DVT之前完成。如果出血风险大于DVT风险,就不能使用预防DVT的药物。这是因为这些药物使抗凝,从而导致出血风风险增加。出血相关的危险因素在使用药物预防DVT之前,主管医师要评估是否会面对出血问题。已经在出血导致血液系统问题的疾病,例如肝功能衰竭。已经在使用抗凝药物,并已知增加出血风险(例如,华法令)腰椎穿刺后,硬膜外或腰脊麻后4小时内,或将在此后12小时内施行这些操作。近期中风(脑出血)懼患血小板减少症(血小板数量低下),这种血液疾病凝血障碍、出血风险增加。未控制的重度高血压未治疗的遗传性血液问题,例如血友病、温韦伯氏病,这些疾病凝血障碍、出血风险增加。在入院时,医疗小组将评估DVT风险和出血问题风险;住院后,不管病情是否变化,在24小时内将进行再次评估。通过这些评估,医疗小组继续确认用于DVT预防的药物或其他方法能够:DVT预防方法论不是每种治疗都能适合于你,选择依据是你的实际情况。如果对这些个体化治疗存在疑问,或者发现与本册子不相符合,请询问你的主管医生。适合于你使用方法正确,以获得最佳效果不再有未决问题降低DVT风险—入院前如果正在使用含雌激素口服避孕药(复合避孕药)或正进行激素替代治疗(HRT),而又需要进行手术,医疗小组将建议在手术前4周暂时停用这些药物。如果停止使用复合避孕药,医疗小组会继续建议使用其他避孕方式。如果需要进行手术而又已经使用抗凝药物(例如,阿司匹林),主管医师将进行出血风险评估,并权衡手术前停用药物1周的利弊。阿司匹林和类似药物可以增加手术中和手术后出血风险,并且,如果具有DVT风险,这样的防护还不足够。不管是什么原因住院,医疗小组都将考虑使用其他方式进行DVT预防,并与你沟通。对于有些手术,可能需要进行区域麻醉(使身体一部分区域麻痹的麻醉方式)。区域麻醉比全身麻醉导致DVT的风险较低。如果区域麻醉适合,主管医师会与你沟通麻醉方式选择问题。手术前4周暂停避孕药和激素替代治疗(HRT)阿司匹林、华法令和类似药物可以增加手术中和手术后出血风险。通常在入院时需要询问的问题我什么时候才能恢复使用复合避孕药或HRT?我可以继续使用其他药品吗?我已经使用阿司匹林。这不能防止DVT吗?已经使用华法令(或肝素)。入院后还需要继续用药预防DVT吗?我在手术时能进行区域麻醉吗?降低DVT风险—住院期间在住院期间,有多种方法可供主管医师用以帮助你降低DVT风险。他们将确保你摄入足够水分以免你发生脱水。一旦你能够活动,他们就会促进你活动。如果你要进行当日出院的手术,而又具有DVT风险;主管医师将制定DVT预防治疗计划,包括手术后在家的继续治疗。根据你的风险因素,你将接受:间歇充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)抗栓袜(Anti-Embolism Stockings,AES)抗凝药物,可以稀释血液,预防血栓形成。间歇充气加压装置(IPC)穿在腿部或足部(也叫足脉冲装置或“足泵”)。这种装置每隔一段时间自动充气。在充气时产生压力,压力加快腿部血液循环。尽可能坚持使用IPC,不管是在躺或坐。你的主管医师会教你如何正确使用IPC,并定期检查,以获得最佳效果。抗凝药物根据你的风险因素,可能需要使用肝素或磺达肝癸钠。这些都是抗凝药物,这些药物稀释血液,有助于阻止血栓形成。肝素和磺达肝癸钠常规注射给药。如果你施行全髋或全膝置换手术,则以达比加群或利伐沙班替代。这些药物也是抗凝剂,是片剂。低分子肝素,是安全与常用的药物。肝素是动物内脏提取制品。如果不能接受,有合成物可供使用;主管医师会与你沟通这些药物中哪个更适合于你,以及其各自的优缺点。抗栓袜(AES)AES(也叫做“弹力袜”)是以降低DVT风险为目的的富有弹性的长袜。AES挤压足部、小腿和大腿,加快血液在下肢的循环。在穿戴AES之前,主管医生先测量你的腿部以保证尺寸合适。如果你的腿部出现肿胀,他们会重新测量并更换新的AES。AES的尽可能持续使用很重要;不管白天或晚上,不管住院或出院后,直到恢复到你平时的活动量。你的主管医生会教你如何使用AES。他们也会定期检查是否正确使用并提供帮助,以获得最佳效果。在使用AES的时,如果腿部有溃疡或伤口,则需要特殊处理。在使用AES期间,要求每天脱下例行皮肤清洁和检查。如果有疼痛或不舒服、挫擦伤或水泡、局部皮肤颜色改变,则必须停止使用AES。如果近期中风、周围动脉疾患(下肢动脉狭窄)、周围神经疾患(感觉神经损害)、坏疽、近期皮肤移植手术、湿疹、皮肤脆弱、心衰肺水肿、AES材料过敏、腿部严重肿胀、无法获得型号合适的AES,则不能使用AES。腔静脉滤过器(VCF)如果具有DVT高风险,而又不能使用抗凝药物,也不能使用AES或IPC,则需要使用临时VCF。这是一种伞形装置,置入大静脉以捕获血栓,从而阻止血栓往肺部移动。降低DVT风险—出院时出院后,你的家庭医生(General Practitioner,GP)将接管DVT预防相关医疗。在本地,卫生院的医生是你的GP;村/街区卫生所的医生也可以完成这项任务。在你离开医院之前,主管医生会专门交代沟通,并发放相关的宣教材料。目前本地医疗状况,出院医嘱和这份手册就是宣教材料。主管医生会交代以下事项:回家后如何施行治疗。继续治疗时间。如何发现你是否可能发生了DVT或PE。如果你觉得可能发生DVT或PE时:寻求医疗帮助的重要性,以及该与谁联系。遵循上述建议非常重要!通常在出院时需要询问的问题我要穿AES多长时间?如何料理AES?我要使用抗凝药物多长时间?如果我无法自己注射药物,该怎么办?如果出现问题我该联系谁?如果我觉得可能发生DVT或PE该怎么办?如何发现可能发生DVT或PE在出院后需要留意一些征象,这征象能够提示可能发生DVT或PE。如果出院后发现以下情况,需要立即寻求帮助:腿部疼痛和肿胀。腿部皮肤发热或颜色变化(红、苍白或蓝色),手术区域外的瘀伤。腿部浅表静脉显得比正常更大或者是发现它们比原来粗大。呼吸急促。感到胸部或上背部疼痛。咯血。手册说明这本小册子由外二科翻译和编辑成册,历时约3个月,草稿完成于2012年8月。由于语言掌握水平的限制,翻译过程显得艰难;可能存在错误,并且在中文表述上也存在缺憾。我们鼓励本单位各级科室和其他单位使用册子中关于血栓预防的内容,包括节段选用和完全拷贝。我们欢迎来自于任何单位和个人的批评和建议,希望这些批评和建议只针对小册子内容。小册子内容主要参考文献:《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》(2007,中华医学会外科学分会血管外科学组)《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》(2009,中华医学会骨科分会)《Venous thromboembolism:reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital》(NICE,2010)《Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines》(ACCP,2012)拓展资源下列组织机构能为可能具有DVT风险的住院病人提供更多信息和帮助。Anticoagulation Europe, 020 8289 6875British Heart Foundation, Heart HelpLine: 0300 330 3311H.E.A.R.T. UK – The Cholesterol Charity, Helpline: 0845 450 5988Lifeblood: The Thrombosis Charity, 0207 633 9937中文网站:血栓之窗(中国)中华医学会胸心血管外科学分会(中国)血栓顾问(台湾)台湾血栓与止血学会(台湾)
烧伤急诊创面保护的利益 诊所、卫生院,甚至是县级急救中心,烧伤急诊处置往往是急送烧伤专科或外科病房。这种状况不符合优质创面治疗,同时造成伤者和家属焦躁累积。1、 减免创面加深2、 减免污染3、 改善疼痛4、 有效安抚烧伤伤害者创面基本问题 创面固然存在多种问题,医疗干预经常同时组合多种策略和方法,创面药物和材料也是一样。1、物理、化学和生物防护失效2、微环境不利3、微生态复杂多变 其他还包括机体过度炎症伤害和愈合妨碍,医疗干预的药物危害和未知错误等。一、重建被覆 皮肤是外界微生物入侵的第一防御,筋膜例比隔断墙,富血组织例比炎症战团。在开放性骨折和开放性手外伤,主张彻底清创和闭合伤口(重建被覆),理念亦适用于烧伤。创面封闭 评估坏死组织量“无\微斑\\菲薄\厚层\深层”1、完全封闭:坏死0,无需引流2、半封闭:坏死1,开孔引流3、可逆封闭:坏死0-2,可封闭、可引流生物敷料封闭、半封闭皮肤移植皮、仿皮、胶原凝胶仿皮膜片或喷膜剂表层干固封闭鞣酸收敛成痂、红汞干固微小擦伤10%SD-AG糊剂暴露干燥0.5%碘伏表层干燥抗菌防护膜抗菌喷膜剂保湿药膜可逆封闭油膏乳剂、霜剂凝胶烧伤水疱生物防护残留 柔韧的水疱壁具备生物防护能力。水疱完整的创面可以和一度烧伤一样简单保护(减轻炎症和止痛),无需额外的消杀或抗菌药物外用。水疱破溃风险,可以无菌抽吸。抽吸伤口和微小破溃使用抗菌药膏保护。烧伤后3-5天,水疱液成分和污染风险高。水疱破溃,污染风险高,完全清除水疱。化学烧伤,水疱液成分风险,不能保留。失去水疱壁防护的创面应重建被覆。二、微环境 微环境主要影响因素:创面坏死组织与炎症反应创面分泌物污染 急诊血管渗漏、保湿为主要目的的主动渗出、组织内炎症渗出、坏死腐败、残余附件分泌、组织脱落,创面分泌物目的和利弊各有差别。 随着各种渗出液的纤维素沉积,水疱创面逐渐形成紧粘基底的纤维素防护膜,如果没有污染或腐噬破坏,可尽量保留。 创面分泌物、药物残余、敷料碎屑、周边皮肤分泌和碎屑、近邻排泄物、意外污染等理化污染影响微环境。基本目标:充分清洁无菌\清洁\\污染\污秽\感染 充分清理创面和创面周围,使用冲洗和浸浴简洁方式,目标是足够清洁。 清理创面:角质与腐皮、坏死与分泌物。 清理近邻:毛发与肢甲、皮脂与碎屑。 不损伤活组织的切削剪除坏死组织。 充分清除痂皮等,以免遮蔽和隐匿积聚。 中性软皂液清洗油污。 低浓度双氧水辅助清洁污秽。 浸浴液:碘伏和高锰酸钾。 浸浴液:金银花藤煎剂。 调配浸浴液浓度:食盐1两/水10斤。第一原则:充分引流 普通吸水敷料(纱布) 高能吸水敷料(泡沫、海绵、活性炭、凝胶) 主动交换能力高级敷料 创面封闭负压引流(VSD)可控目标:微湿环境,避免干燥 封闭技术 保湿药膜三、微生态无\表面\\痂内\痂下\侵袭 创面坏死组织定植细菌,残余附件囊腔藏匿细菌。创面外细菌主要来自:邻近皮肤菌群、手卫生、环境、身体其他部位的感染灶。 创面感染主要因素是污染等级和坏死压力。积极清除坏死组织,是预防创面感染基本而关键的措施。 轻微烧伤的感染问题,主要是创面局部,最常见为细菌过度生长,而细菌侵袭不常见。细菌在创面侵袭正常组织,红肿等炎症反应征象如期呈现。 微生物定植并腐噬坏死是自然法则,微生物直接接触或侵入含血活组织才被机体识别为异己,控制细菌量与种类是预防微生物侵入伤害的合理做法,保持创面无菌不切合实际。 消杀化学品有害于活组织,不利于清洁创面;没有去油脂的正常皮肤和没有充分清洗的创面,消杀药物使用不能达到预期效果。预期不需要有创操作,没有新鲜损伤的创面,没有必要严格消杀。 “无菌”的想法是现在“换药技术”广泛存在的谬误,而更重要的“清理与清洗”在理解与做法上都不够“用心与仔细”。 用心与仔细清洁的创面不容易发生侵袭感染。民间土方药痂下感染具有破坏力。 新型银离子制剂在创面的适用宽度,足够于轻微烧伤创面预防感染。 百多邦可选用于耐药金葡菌定植创面。 不赞同非外用抗菌制剂用于创面。 不阐述与评价其他抗菌外用药物。3.1、坏死组织自溶\溶解酶\\干固\逐步清理\彻底清除 皮肤是外界微生物入侵的第一防御,筋膜例比隔断墙,富血组织例比炎症战团。在开放性骨折和开放性手外伤,主张彻底清创和闭合伤口(重建被覆),理念亦适用于烧伤。 坏死组织产生毒素、启动炎症、滋生细菌,是炎症与感染的关键因素,在技术能力可及的前提下尽可能“彻底清创”、立即重建生物被覆。 临床实践,对预期2周(日本、美国)或3周(中国)无法自愈的烧伤厚层坏死创面: 首选主要针对坏死压力危险的积极早期手术 次选主要针对愈合能力最终考量的保守等待 小面积厚层坏死立即切削清创,同时皮肤移植,有效缩短病程和改善预后。大面积厚层坏死和深层坏死危及生命,彻底清创作为救命技术实施。 菲薄坏死的混合度创面,切削磨刮均力有未逮,精准干固停留在设想,自溶和溶解酶辅助最常用,逐步清理是常用操作技术。 微斑坏死的创面意味着富血管真皮乳头层残留很多,能够在短期内通过自身腐噬能力清除。3.2、炎症反应创面炎症主题:修复与重塑 创面的自然过程是多因素多目标多形式的炎症反应。 坏死组织、污染、微生物侵害导致的炎症可干预与需干预。 过度炎症导致组织损害,控制和消除根源是明智之举。 幼儿只要有深度烧伤即常见发热,更多是因为坏死组织介导的全身性过度炎症反应,而不是直接意味着细菌侵袭血活组织,需要仔细分析区分。四、促进愈合减除妨碍>促愈药物 生物体结构损坏后即刻启动复杂有序并周全的修复程序,生物体的严重老化和特定疾病可能使程序启动和实施出现障碍。糖尿病、周围血管疾病、免疫性疾病、营养不良、皮肤病,是常见影响创面愈合的疾病。 创面局部的愈合妨碍是医疗干预基础项目,保暖、抬高和促进循环容易做好而经常被忽略,微环境和微生态有据可依,用心与仔细最能获益。 减除障碍是促进愈合的基础。促愈药物常用高活性生长因子,高活性药物在不够清洁的创面无法获得预期效果。药物效用视角,改善老年人血液低生长激素水平比创面使用促愈药物更有意义。 支持把问题创面转诊到烧伤专科 不评价外用生长因子的临床意义
烧伤的临床与科研重点长期以来是严重烧伤临床治疗。上世纪九十年代末,在以色列召开的全球烧伤外科学术研讨会上通报,占伤病员总数4%的大面积烧伤伤员,消耗80%烧伤治疗资源,提出重视中小面积烧伤的倡议。现在中文文献检索,难于找到轻症烧伤诊疗临床实践的指导性建议;烧伤初级医疗,在不经意间还是没有被及时足够重视。现在估算的本地烧伤发病率大约是1/100人·年,其中超过95%病人可以门诊治疗;这些轻症烧伤病人往往没办法方便获得规范的烧伤治疗。解决这些现状的可行方法是改进烧伤救治网络建设和初级医疗非烧伤专科医生的烧伤临床实践技能培训。本单位在2016年-2018年完成编写完成烧伤初级医疗4篇章,包括(1)有儿烫伤预防方案,(2)烧伤急救,(3)烧伤急诊评估与处置,(4)烧伤门诊治疗。旨在完善本地公众资讯和改善本地烧伤初级医疗的人员培训。本文是4篇章的第4部分,针对包括诊所在内的本地各级门急诊非烧伤专科医生,归纳性总结门诊可能面对的情况,编写成门诊烧伤医疗工作的指导性建议。本文包括急诊处置(acute treatment)、门诊治疗(ambulatory treament),但不包含随访(follow-up care)和家庭照护者(Family Caregiver)教育。初级医疗急性烧伤首诊简洁流程,目的是简单明了说明接诊烧伤病人需要关注和转诊的一些问题,以及门诊诊疗方向性策略。烧伤住院标准烧伤面积(TBSA)住院治疗专科治疗儿童>5 > 15或三度>10成人>10 >30或三度>15烧伤深度(depth)深度烧伤BSA成人> 5,幼儿>1全层烧伤,集中部位直径>2cm环形深度烧伤特殊部位(Site)头面颈部、会阴、外生殖器手、足、重要关节特殊烧伤(Special)热压伤电、化学、放射线吸入性损伤特殊人群(population)基础疾病复杂,可能有不良结果糖尿病、心理和精神疾病孕妇特殊年龄(age)新生儿和婴儿(<1岁)高龄老人(>75岁)实际病情(truth)合并呼吸道烧伤合并其它严重损伤伤情与病情不符合其他(Other)怀疑非意外伤害社会原因成批烧伤管理策略有疑问(doubt admit)观察一个晚上第二天再评估烧伤发病率大约是1/100人·年,其中超过95%病人可以门诊治疗。健康资讯匮乏、错误资讯引导,多种原因导致大量轻症烧伤伤害者未能或不方便获得优质医疗。烧伤门诊诊疗(Ambulatory Management of Burns)急诊处置(acute treatment)门诊治疗(ambulatory treament)随访(follow-up care)家庭照护者(Family Caregiver)门诊治疗(ambulatory treament)主要内容是创面处理,归纳为6C:衣物(clothing)冷疗(cooling)清洁(cleaning)药物(chemoprophylaxis)覆盖(covering)舒适(comforting)衣物:沾染衣物、邻近首饰,立即去除滚烫、燃烧、沾染化学品,导致继续损害。衣物粘着不易移除,剪除未粘着,粘着留待清洗时压力冲洗移除。邻近首饰,立即去除。焦油和柏油残留物顽固难除,使用冷水和矿物油混合物。冷疗:如果不能显著减轻疼痛,就应放弃热力烧伤立即冷疗15-20分钟可以清除残余热。烧伤后约3小时内继续冷疗可以减轻疼痛,但如果不能显著减轻疼痛,就应放弃。合适温度是12℃(8-25℃),而不是冰冷物。大面积(>10%)、极端年龄应警惕低体温风险。清洁:清理、清洗,充分清洁是基本目标。经典方法:自来水和中性皂液清洗烧伤创面,然后用无菌盐水彻底冲洗干净。温热的金银花藤煎剂(调配渗透压:食盐1两/水10斤)浸浴或冲洗,温热与浸浴的方法能帮助更好清洁创面。消毒剂用于清洗烧伤创面的情况应被限制。完整水疱可以保留3-5天,有吸收趋势可以继续保留,无法吸收的水疱是深度烧伤的表现。可能破裂的水疱可以抽吸,穿刺口用抗菌药膏保护。破裂的水疱需要去除。药物:创面局部药物使用,基于创面评估评估坏死组织量“无\微斑\\菲薄\厚层\深层”,对应“一度\浅二\\深二\三度\四度”。门诊烧伤诊疗,辨识三度以上烧伤,转诊烧伤专科。肉眼不能轻易辨识的微斑坏死,归入浅度烧伤。肉眼轻易可辨识的苍白或黯红,大斑块判断为“菲薄”,成片视为“厚层”,这是诊断和治疗都比较难于权衡的深二度烧伤。肉眼轻易可见的坏死组织通常存留超过3~5天,细菌定植和入侵风险显著增高,门诊治疗安全与便宜的选择是抗菌药膜封闭。完整水疱是生物辅料,封闭创面效果优于普通辅料或药膏。浅度创面用生物辅料或油膏封闭。深二度烧伤创面使用抗菌药膏封闭。抗菌药膏首先推荐银离子制剂,次选“孚诺”或“百多邦”。开放创面有明显污染或者坏死组织量较多,都应考虑破伤风加强免疫,也应该考虑预防性全身抗菌素使用。但小面积烧伤创面如果能在第一时间有效处理,细菌定植和入侵的风险不高,很少需要全身抗菌药物预防性使用。损伤、坏死组织腐噬、组织修复都是炎症过程。熟知正常损伤后炎症表现,是辨识创面感染的基础。如果怀疑创面感染,就应当请专科医师协助评估和处置。覆盖:规避捆扎风险浅度烧伤微小创面无需包扎,油膜保护已足够。没有包扎的创面带来生活不便。开放创面优选包扎,包扎优势:减轻疼痛、不易丢失的药膜被覆、有效吸水与引流、舒适护理。优质细网眼纱布涂布或搓揉药膏,可以使药膜赋形,均匀且不易丢失。弹性绷带、弹性网兜、跨关节分部包扎、制作制式敷料,可以使外辅料不易松动。捆扎风险:(1)烧伤早期肿胀进展(2)条索缠勒。对应措施:(1)辅料前后合页替代单张环裹(2)连续条块替代大块环裹(3)跨关节叠瓦敷料(4)外辅料与绷带平整与压力均匀。敷料类型和更换时间间隔没有足够的文献证据,理解与认知创面临床表现成为主要凭据。更换敷料的频次范围从每天数次到每周1次,根据创面渗出液的性质和量而定。舒适:主要工作是镇痛使用镇痛药覆盖24小时,以减轻“背景痛”(background pain)。病人最差疼痛评分应<5,分值≥5影响睡眠、活动和情绪。对乙酰氨基酚(泰诺)和非甾体消炎镇痛药,单独或联用曲马多通常适用于轻微烧伤病人。烧伤病人在更换敷料和增加运动期间,经常需要“解救”药物(例如对乙酰氨基酚-可待因)或者更强麻醉药(例如吗啡)。
武平县医院修复与重建外科练至真
微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/-MJD31_5eWH6k_UTglP8ew微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/-MJD31_5eWH6k_UTglP8ew
微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/dVFozRbIPXT_cG_w6ZpGoA显微外科基本概念显微镜 microscope显微手术器械 Microinstrument显微操作技术 Microsurgical techniquesA microsurgical needle passing through a human hair显微缝合针穿过人的头发1966年,澳大利亚O'bricn在墨尔本市文森市医院设立了世界上第一个显微外科教学基地。实验室 Laboratorymicrosurgery,micro- + surgeryThe word,首先使用:1927光学放大精密器械与设备精细手术操作显微外科主任委员刘小林“显微外科之父”之争1886,2倍双筒目镜威廉·吉韩德德国,眼科医生1921,单目显微镜首先将显微镜应用于手术耳硬化症水平半规管开窗术Carl Olof Siggesson NylénSwedenUniversity ENT Clinic in Stockholm1902三点定位牵引,连续贯穿缝合(端-端吻合大血管,诺贝尔奖)Alexis Carrel Frenchsurgeon and biologist1960细小血管吻合(1.6~3.2mm)开始使用术语“microsurgery”Jacobson, J. H., and Suarez, E. L. the University of Vermont1965微血管吻合 (<1mm)首先报道兔耳再植成功显微外科原理和技术Harry BunckeAmericanplastic surgeon显微操作技术1950,美国,Perritt 与 Barraquer,显微镜角膜缝合。 1964 ,美国Smith 和法国Michon, 显微神经束膜缝合。标志性技术:血管缝合1762,Lambert,,缝合修复肱动脉裂口1877,Nicolai Eck’s,实验狗门-腔吻合1897, J.B. Murphy ,首先进行血管的端-端吻合~,诸多,血管吻合的动物实验与临床应用——————————————————————————————1902, Alexis Carrel,成熟的血管端-端吻合方法1948,Shumacker、Lowenberg,间断缝合提高通畅率 1960,Jacobson, Suare E,细小血管(1.6~3.2mm)1964,Harry Buncke,微血管(<1mm)1991,田万成,指端再植(<500μm )标志性事件:断肢再植1903,Hěfner,对3条完全离断的狗腿进行再植,失败。1953,苏联,狗腿再植成功。1960,王志先,狗腿移植实验(1960,《山东医刊》1962,屠开元,狗完全离断肢体再植成功。——————————————————————————————1962 ,Malt & McKhann,肘上离断再植成活,1964报告1963,陈中伟,右腕上完全离断的断肢再植成功并报告1964,王澍寰,断指再植,因为指尖部分坏死没报告1965,美国医生完成断指再植没有报告1966,陈中伟,断指再植成功 王志先 (1012~2001.12.21)日本京都帝国联合大学博士山东省立医院骨科创始人(1950)山东医学院教授1960年1月,狗腿再植、异体再植实验成功(1960年第3期山东医刊)屠开元 (1905.7.15~1999.1.24)1922,柏林大学医学院 1929,医学博士1947,同济医科大学 教授,矫形外科主任1955,第二军医大学1956,急诊外科医院院长1959,附属第二(长征)医院院长1979,副校长 1962年报道狗腿离断再植成功(解放军总后勤部一等功 )1949年,主持建立了我国第一个骨库订立骨折手法整复的原则及操作技术,无衬垫石膏固定技术,号称“屠石膏” 陈中伟1979.5,国际显微外科创始会员(巴西第五届国际显微重建外科会议)1980,中国科学院生物学部委员(院士)1985.5,国际显微修复外科学会主席(第八届会议)1986.1,第三世界科学院院士1963,右腕上完全离断的断肢再植成功1966,断指再植成功(周恩来总理接见)陈中伟,鲍约塞,钱允庆. 前臂创伤性完全截肢的再植.中华医学杂志,1963,49: 615.陈中伟,杨东岳,张涤生等编. 显微外科,第2版,上海:上海科技出版社,1985 . 断肢再植后功能恢复的“陈氏标准” (国际通用)世界断肢再植之父显微外科大事记1966,中国,杨东岳,吻合血管第二趾移植再造拇指术。1967,美国,Buncke,吻合微血管趾间关节移植。1971,美国,McKee,吻合血管肋骨移植修复下颌骨缺损。1972,日本,Tamai,实验狗同种异体全膝关节移植。1972,美国,Willans,显微腰椎尖盘摘除术。1972 ,美国,McLean 和Buncke,大网膜移植到头部。1972,Harii ,颞部游离皮瓣。1973,美国Daniel和中国杨东岳,腹股沟游离皮瓣移植术。1975,澳大利亚,Taylor,吻合血管的游离腓骨移植。1977,0‘brien,淋巴管和静脉吻合治疗肢体慢性淋巴水肿。1979,中国,杨果凡,前臂皮瓣,被国际上称为中国皮瓣。1979,中国,于仲嘉,用不锈钢叉代掌骨,再造手功能。1982,宋业光,股前外侧皮瓣。1986,中国,葛竞等,首次成功地进行了10指断指再植。1989,中国,顾玉东,对侧颈神经移位修复臂丛神经损伤。1998,法国,进行了世界上首例同种异体手移植。中华医学会显微外科学分会2010年学术年会北京国家会议中心 ,10月16日显微外科终身成就奖第二军医大学屠开元第四军医大学陆裕朴复旦大学附属中山医院陈中伟复旦大学附属华山医院杨东岳解放军总医院朱盛修沈阳军区总医院杨果凡上海市第九医院张涤生南方医科大学钟世镇复旦大学附属中山医院顾玉东中山大学附属第一医院朱家恺解放军第89医院王成琪上海市第六医院于仲嘉显微外科杰出贡献奖程绪西、黄恭康、黄硕林、郭恩覃、田奉宸、孙弘、潘达德、孙雪良、罗永湘、王炜、鲁开化、周礼荣、李主一、侍德、陈振光、沈祖尧、董吟林、韦加宁、程国良、杨志明、罗力生、洪光祥、侯春林、蔡林芳、曾炳芳、蔡锦芳、范启申、贺长青、黄宏前、寿奎水显微神经外科学经典神经外科学 Classical Neurosurgery显微神经外科学 Microneurosurgery微创神经外科学 Minimally Invasive Neurosurgery马赫穆·加齐·阿吉尔苏黎世大学医学院(1953~1993)癫痫和脑肿瘤He is the founder of microneurosurgery伦纳德·马里美国弗吉尼亚大学(1943毕业)纽约西奈山医院(主任医师1970~1991)西奈山医学院(教授,退休1994)1955,双目手术显微镜,动物脑手术pioneer innovator in microneurosurgery 希欧多尔·库兹美国南加州大学(1963~1979)洛杉矶医学中心(1961-1979 )观摩耳科显微镜手术实验室练习一年1957.8 ,显微听神经瘤手术1957,世界上第一台显微神经外科手术1957.8 使用耳科手术显微镜为一名5岁儿童成功地做了听神经瘤手术, Kriss TC, Kriss VM. History of the operating microscope: from magnifying glass to microneurosurgery. Neurosurgery, 1998, 42:899- 908. 随后为这名儿童成功施行面神经-舌下神经吻合 使用手术显微镜做脑动脉瘤夹闭术1961,世界上第一个显微颅底神经外科实验室雷蒙德·梅德福·佩尔顿·唐纳基佛蒙特大学(1933毕业)佛蒙特大学医学院(1936~1976)1960,大脑动脉切开血栓取出术1958,世界上第一个显微外科研究和培训实验室1960年,Donaghy在手术显微镜下成功地为一名脑血栓患者做了大脑动脉切开血栓取出术。 Jacobson JH, Wallman LJ, Schumacher GA, Flanagan M, Suarez EL, Donaghy RMP: Microsurgery as an aid to middle cerebral artery endarterectomy J Neurosurg 19:109-115,1962 与血管外科医生Jacobson合作Yaargil 通过Krayenbuhl的课程加入Donaghy团队Raymond M. P. Donaghy: a pioneer in microneurosurgery.J Neurosurg. 2010 Jun;112(6):1176-81. doi: 10.3171/2009.6.JNS09539. 中国显微神经外科1972,华侨杜子威,捐赠神经外科手术显微镜和相器械(苏州大学附一)。杜子威回国后,首先开展显微神经外科手术(颅内动脉瘤和脑膜瘤等)周岱,黄强,惠国桢,等。前交通动脉瘤直接手术治疗的临床分 析。中华神经外科杂志,1985,1:201-203。北京宣武医院,赵雅度,观摩上海华山医院,史玉泉,观摩1976,解放军总医院,段国升,引进了3台德国Opton 6型显微镜1975,新疆医学院附属医院,藏人和,显微血管吻合动物实验1976,人颞浅动脉-大脑中动脉吻合手术(国内首次)藏人和,刘文耀,武健,等。颅外颅内动脉吻合术治疗闭塞性脑 血管病(附6例完全性卒中后遗症手术治疗初步总结)。新医学, 1977,3:119-123。1977,北京宣武医院,王忠诚,引进日本瑞穗公司SN-MD1977,人枕动脉-小脑后下动脉吻合王忠诚,杨炯达,雍成光,等。颅内-颅外动脉吻合术治疗脑缺 血性疾患。中华神经精神科杂志,1978,11:22-23。1978,脑动脉瘤手术王忠诚,李溪光,刘旭光。颅内动脉瘤520例手术治疗的临床分析。中华神经外科杂志,1985,1:193-196。1985,脑动静脉畸形显微手术王忠诚,杨俊。800例颅内动静脉畸形的外科治疗。中华神经 外科杂志,1992,8:158-160microsurgical vasoepididymostomy显微外科技术在最近5~10 年的生殖医学发展中扮演了重要角色。显微外科输精管吻合和输精管附睾吻合的技术革命使治疗梗阻性无精子症(obstructive azoospermia , OA) 的效果显著地改善,成为治疗OA 的首选方法。……如何在直径仅约0. 3~0. 4 mm 大小的管腔…………自上世纪70 年代末和80 年代初,显微外科技术的引入……比传统的非显微手术(nonmicrosurgical)有着绝对的优势。特别是近几年来,这两种技术的发展尤其迅猛,在美国几乎改变了传统的方法。显微外科技术的意义外科精细修复标准技术突破专科前沿技术瓶颈微信链接:https://mp.weixin.qq.com/s/dVFozRbIPXT_cG_w6ZpGoAOrthopedistGroup
显微骨科Microsurgical Orthopaedics————————————————————————————————————————在肢体损伤,骨骼损伤是其中一部分。骨骼周围的软组织,维护着骨骼的健康。骨折的治疗,尤需重视软组织健康。骨骼是肢体的一部分:骨骼关节—支架,血管神经—营养,肌肉肌腱—动力,皮肤筋膜—保护显微骨科,是在传统骨科引入显微外科技术。引入显微外科的精准理念,提升手术品质。引入显微外科操作技术,完成既往无法实现的复杂治疗。显微骨科的医生具备更多的能力:血管神经精细修复运动系统功能重建肢体畸形整复修饰组织器官移植离断肢体再植器官缺损再造显微骨科,在一定程度上改变传统概念…
嵌甲是一个古老的问题,是甲沟炎的最常见原因。Ingrown nail is an old problem, is the most common cause of paronychia.“Winograd”法是目前最经常使用的方法"Winograd" method is the most frequently used method 甲畸形、鞋子过紧、不正确剪肢甲等,多种因素导致坚硬的甲板边缘与周围组织嵌压。嵌压导致损伤和刺激,造成反复的炎症和感染。在不穿鞋的人群这种情况非常罕见。嵌压的主导根源是甲板还是软组织有不同的学说,但主张手术解决嵌压的意见比较一致。 有很多手术方式被用于嵌甲治疗,大致可以分为:1) 全部或部分 甲板切除2) 全部或部分 甲床切除3) 甲廓或趾端 软组织成形 目前最常用的嵌甲手术方式是winograd于1929年在《美国医学会杂志》上描述的方法。我们称之为winograd甲床成形术。这种手术方法的关键点是甲床边缘连同甲根部生发床边缘切除,永久性缩窄甲板,解决甲板与软组织之间的嵌压。文献报告winograd方法治疗嵌甲的复发率较低;甲板切除的复发率大约70%~80%,winograd方法大约是10%左右。 winograd甲床成形术术后甲根部边缘生发床失去原有的逐渐变薄生理结构,新长甲板的边缘将不再圆润。意味着winograd甲床成形术治疗后难免形成窄甲和粗糙直线甲边缘畸形。Winograd手术方法:A.切口通过甲板直到甲根部;B.去除甲板显露甲床;C.切除甲床边缘和甲根部边缘(摘自 Scott P: Med J Aust 1:48,1968) 我们在传统winograd手术的基础上,应用整形外科和显微外科理念进行改良;重建甲根部边缘生发床逐渐变薄结构,重建甲廓形态,控制软组织与甲板的嵌合。因为进行了这些改良,在我们既往5年的病例,复发率低于1%,趾甲的外观形态更满意。
giant cell tumor of tendon sheathtenosynovial giant cell tumor, TGCT——————————————————〖类同疾病〗起源于滑液囊,称为滑膜瘤,或色素沉着绒毛结节性滑膜炎。〖类同名称〗黄色瘤,黄色肉芽肿,巨细胞纤维血管瘤腱鞘巨细胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath, tenosynovial giant cell tumor, TGCT),另称良性滑膜瘤。实性无痛性肿块,发生于手指和手部,足趾部少见。据估计,每年每 100 万人中会发生 11 例腱鞘巨细胞瘤病例。患者通常在 20 岁至 50 岁确诊,青年人多见,女多于男。肿瘤可侵蚀邻近骨骼。约25%病例切除后复发。此瘤常分叶。小叶由致密、透明化胶原围绕。腱鞘巨细胞瘤组织病理:常分叶。小叶由致密、透明化胶原围绕。瘤内细胞由组织细胞样单核细胞,成骨样多核巨细胞,黄色瘤细胞,慢性炎症性细胞,含铁血黄素巨噬细胞和胶原化基质以不同比例混合组成。弥漫性腱鞘巨细胞瘤(diffuse-type tenosynovial giant cell tumor,D-TGCT),也称为关节外弥漫性色素性绒毛结节性滑膜炎,表现为近关节区逐渐长大的软组织包块,可累及或不累及关节,复发率高(40%~60%[ [1] ]),具有侵袭性,偶可发生转移[ [2] ]。D-TGCT病因尚未阐明,近年研究发现个别患者的第5或7号染色体呈三联体,提示存在克隆性的肿瘤性增生[ [3] ]。恶性腱鞘巨细胞瘤,另称滑膜肉瘤,通常为非转移性肿瘤,极罕见,有报告。腱鞘纤维瘤(Fibroma of the tendon sheath)可能为腱鞘巨细胞的亚型,也侵犯手指和手的屈侧肌腱,临床形态与巨细胞腱鞘瘤相同,平均发病年龄为30岁,较巨细胞腱鞘瘤发病年龄轻。临床上与腱鞘巨细胞瘤不能区别。组织病理:腱鞘纤维瘤与TGCT的区别是无噬脂细胞和含铁血黄素巨噬细胞,仅偶见少数多核巨细胞。手术:是TGCT的主要治疗方式。有较高的复发率,一般需要较复杂的手术,甚至可能需要截肢。药物:Pexidartinib,美国 FDA 授予 Pexidartinib 突破性治疗药物资格,用于肿瘤切除会导致严重功能受限、肿瘤潜在高度恶化风险的TGCT治疗。 [1] Springtield DS,Rosenlerg A. Biopsy: Complicated and risky. J Bone Joint surg Am,1996,28:639.[2] Choong PF,Willen H,Nilbert M,et al. Pigmented villonodular sgnovitis: monoclonality and metastasis a case for neoplastic origin? Acta Orthop Scand,1995,66:604.[3] Cotton A,Flipo KM,Chastanet P,et al. Pigmented villonodular synovitis of the hip: review of radiographic features in 58 patients. Keletal Radiol,1996,24(1):1-6.